Atención Primaria de la Salud

y promoción de la Salud en los Sistemas de Atención Odontológica

DR. MARCELO E. LASERNA

lasernamar@necocheanet.com.ar

INDICE

        Prólogo

       Odontología comunitaria. Problemas de la Salud Pública.

 El paciente en la Odontología Comunitaria.

 Odontología comunitaria y la Atención Primaria de la Salud.

Odontología y Atención Primaria de la Salud.

Concepto de Atención Primaria de la Salud.

La Salud en la práctica clínica.

Dificultades para la práctica de la prevención en la Atención  

Primaria de la Salud.

Asistencia Odontológica. Modelos de provisión y financiación.

Objetivos.

Organización.

Recursos.

Sistemas Básicos.

Grupos prioritarios.

Sistemas de financiación privada.

Seguros dentales.

Sistemas de financiación pública y provisión principalmente privada.

Sistemas estatales.

Factores que determinan la utilización de los servicios odontológicos.

Influencia de los sistemas de asistencia odontológica en la cobertura de necesidades de tratamiento y la Salud oral de la población.

Estudio en Colaboración Internacional sobre Sistemas de Asistencia Odontológica.

Conclusión.

Bibliografía.

 Prólogo

 

                             En este escrito de tipo monográfico se intentará investigar y desarrollar los temas referentes a los orígenes y alcances de la Atención Primaria de la Salud. A partir de allí hacer un seguimiento a través de los diferentes sistemas de atención odontológica, observando los elementos a tener en cuenta para lograr una acción real y efectiva con respecto a la promoción de la Salud de los usuarios de dichos sistemas. Planteamos como hipótesis el hecho de que si se logra llevar Salud a la población, desde la edad temprana, las personas crecerán sanas, llegarán a adultas con nada o poca enfermedad bucal y ello además de beneficiar a la gente, también será beneficioso para el sistema sanitario que verá reducidos sus gastos. Pues al disminuir la enfermedad, disminuirán los enormes gastos que ella ocasiona. Si de odontología estamos hablando, los tratamientos para la enfermedad serían restauraciones, prótesis, etc. Que serán reemplazados por tratamientos para la Salud, estos últimos muchos más sencillos y mucho menos costosos para el estado, la obra social o la prepaga que presta el servicio.

 

Odontología comunitaria

                              La odontología comunitaria seria, pues, la Odontología de la Salud comunitaria y supone la prestación de servicios preventivos y asistenciales en forma integrada a todas las personas –sanas y enfermas- de una comunidad. Incluye asimismo la investigación de los factores ambientales, sociales y de conducta determinantes de la enfermedad, así como la promoción de su corrección.

                             Si embargo, la práctica de la odontología comunitaria, presenta determinadas características muy diferenciadas que son que son consecuencia de los problemas que debe resolver y de los pacientes que ha de atender.

 

 Problemas de la Salud Pública

                              Para que un problema de Salud se convierta en un problema de la Salud Pública deben darse determinadas características. En los textos clásicos se describen las siguientes: En primer lugar, que sea una causa común de morbilidad o mortalidad, en segundo lugar, que existan métodos eficaces de prevención y control, y, en tercer lugar, que estos métodos no estén siendo aplicados adecuadamente por la comunidad. En la actualidad, algunas de estas características no son adecuadas y otras en cambio deben ser tenidas en cuenta. Por ejemplo, la percepción por parte de público puede determinar que un determinado problema, debido a la alarma que causa o a la sensibilidad que despierta, tenga que ser considerado un problema de Salud Pública. Como ya se ha dicho, una de las características de la Salud comunitaria es el papel que la propia comunidad desempeña en la identificación de los problemas sanitarios; así pues, se comprende que su percepción sea determinante para establecer los  problemas de la Salud Pública. Además de la percepción por parte del público, la propia percepción de las autoridades es un factor asimismo determinante para escoger los problemas que exceden el ámbito individual y que requieren una intervención gubernamental y, por tanto, pública. (Ej: SIDA)

                            En la actualidad los criterios que definen un problema de Salud Pública son:

1-Aquellas condiciones o situaciones que constituyen una causa común de morbilidad o mortalidad.

2- Cuando existe la percepción por parte del público o de las autoridades sanitarias de que una determinada condición o situación constituye un problema de Salud Pública.

 

El paciente en Odontología comunitaria

 

                             El paciente en odontología comunitaria es la comunidad. Este simple hecho determina las diferencias entre la práctica individual y la Odontología comunitaria. Las propias características del paciente comunitario condicionan las actuaciones, las tareas, y los métodos del profesional que trabaja en Odontología comunitaria. Así, mientras que el profesional que trabaja en Odontología a nivel privado trata de maximizar las oportunidades de conseguir los mejores resultados, a menudo sin limitaciones de recursos, el trabajo en Salud Pública trata de minimizar las oportunidades de obtener los peores resultados.

                             A pesar de las diferencias entre Odontología individual y comunitaria, se han establecido similitudes que en el trabajo de ambas pueden encontrarse.

                             En este sentido, en una secuencia lógica, el examen o exploración de un paciente individual corresponde a la realización de una encuesta epidemiológica del grupo o población objeto. Luego la etapa del diagnóstico en un paciente clínico, en la práctica comunitaria la llamaremos análisis de la situación, fase en la cual es indispensable la utilización de la bioestadísticas. Luego se podrá establecer entonces, un plan de tratamiento para la práctica privada o un programa de actuaciones sanitarias en odontología comunitaria.

                             Una vez aceptado el plan de tratamiento, es necesario coordinar una serie de actuaciones, de forma ordenada y sistemática, para poner en marcha las actuaciones previamente establecidas.

 

                              La puesta en marcha de esas actuaciones en Odontología comunitaria es más compleja, puesto que requiere coordinar y movilizar recursos a menudos muy distintos y en diferentes áreas.

                             Finalmente cuando el tratamiento o el programa hayan sido completados, se procederá a su evaluación. La evaluación o nivel de éxito de la actuación sanitaria en conseguir sus objetivos requiere en ambos casos un registro cuidadoso de las actuaciones efectuadas. Puesto que en Salud Pública los recursos son públicos, la evaluación en este caso alcanza una dimensión distinta que en el de la práctica privada; por tanto, y debido a que en Salud Pública la puesta en funcionamiento de una determinada actuación conlleva a renunciar a llevar a cabo otras actuaciones, la evaluación de la eficiencia es especialmente importante.

 

 Odontología comunitaria y la Atención Primaria de la Salud

 

                              La Odontología comunitaria necesita para desarrollarse plenamente su integración en el sistema de Atención Primaria de la Salud. Y su ejecución se realiza dentro del equipo de atención primaria, cuyos componentes realizan en forma integrada funciones de promoción de la Salud, de asistencia sanitaria y de trabajo social tanto en el Centro de Salud como en toda la comunidad.

                             El concepto de Atención Primaria de la Salud (APS) fue celebrado en una conferencia celebrada en 1978 en Alma Ata y suscrito por 134 naciones y por numerosas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales. En la que se enunció “Salud para todos en el año 2000” (Dentro de nuestra especialidad sería un CPO 3, a los doce años), es importante saber que en lo que a Salud Bucal y Odontología se refiere, no se hacía referencia alguna.

                             La Atención Primaria de la Salud es un concepto perfectamente establecido. En un sentido estricto, la Atención Primaria  de la Salud es aquella que se ofrece en primera línea, cerca o junto al usuario. Aunque se utiliza también en este sentido, en sí comporta un criterio que excede tal interpretación. Ese criterio es expresado en la Declaración de Alma Ata: “La Atención Primaria de la Salud es fundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad por medios que les sean aceptables, con su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La Atención Primaria, a la vez que constituye el núcleo del sistema nacional de Salud, forma parte del conjunto del desarrollo económico y social de la comunidad”.

                             Para algunos autores, el criterio que acompaña al concepto de Atención Primaria de la Salud supera el modelo biomédico de la sanidad y, por el contrario enfatiza la importancia de los factores sociales, conductuales y económicos como aspectos importantes en relación con la Salud.

                             Esta visión crítica es especialmente relevante por lo que respecta a los servicios de salud odontológica, en los que el enfoque individualista, hipertécnico y mecanicista ha sido predominante, y donde prioritariamente se han tratado más las lesiones y secuelas de la enfermedad que la propia enfermedad.

 

  

 

Odontología y Atención Primaria de la Salud

 

                             Los servicios de salud en los países desarrollados tienden a ofrecer más asistencia curativa basada en la tecnología médica que a realizar intervenciones sobre los factores condicionantes de la Salud, a pesar de que estas actuaciones tendrían un impacto superior sobre los indicadores sanitarios. Por este motivo, en las dos últimas décadas se han repetido los llamamientos de organismos internacionales a los ministerios de sanidad de cada uno de los países desarrollados, incitándolos a que reorienten sus servicios hacia la Salud y no solo hacia la prestación médica. La reciente Carta de Ljubljana sobre a reforma de los cuidados de la Salud en Europa recuerda que estos deben estar guiados por la dignidad humana, la equidad, la solidaridad y la ética profesional, han de centrarse en las personas y en tener la Salud como objetivo. Una vez más expresan la necesidad de que se dirijan hacia la Atención Primaria de la Salud, señalando que “las reformas basadas en esta filosofía deben asegurar que los servicios de Salud de todos los niveles promuevan y protejan la Salud, mejoren la calidad de vida, prevengan y traten las enfermedades, rehabiliten a los pacientes y cuiden a los que sufren y a los enfermos terminales. Han de facilitar las decisiones que se tomen en forma conjunta entre el paciente y los proveedores de cuidados, promoviendo la globalidad y la continuidad de la asistencia dentro de su entorno cultural específico”.

                             Esta decisión es un exponente más del cambio progresivo que están experimentando los sistemas sanitarios. Se está abandonando el tradicional predominio profesional que enfatiza los aspectos curativos y tecnológicos. Cambian las empresas proveedoras, que han dejado de ser unas meras gestoras de voluntades médicas para convertirse en instituciones que combinan el interés individual con el colectivo y procuran hacer un uso más eficiente de los recursos sanitarios.

                             Gana importancia el usuario, que persigue un trato más democrático, reclamando más información y capacidad de elección.

                             La Carta de Ottawa para la promoción de la Salud analiza el proceso Salud/Enfermedad considerando todos los instrumentos de que dispone la sociedad para la mejora de la Salud. Uno de ellos sería el esfuerzo de la acción social. Recuerda que fuera de los servicios sanitarios se producen ya acciones que inciden en la Salud. Y anima a que se potencie el autocuidado y los grupos de ayuda mutua. Este enfoque social es importante, en especial para los que suelen culpabilizar a los pacientes que adoptan conductas poco saludables. Suponen falsamente que cada individuo tiene un completo control sobre su estilo de vida.

                              Por el contrario, para que las intervenciones sobre promoción de la Salud sean efectivas, deben modificar tanto las condiciones en las que vive la gente como la forma en que vive.

 

Concepto de Atención Primaria de la Salud

 

                             La definición más clásica de Atención Primaria de la Salud es la recogida en la conferencia de la OMS-Unicef de Alma Ata. Indica que ésta es “la asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria de la Salud es parte integrante tanto del sistema nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de la Salud al nivel donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria” 

                             A pesar de que esta conferencia a sufrido muchas críticas, esencialmente por su excesiva ideologización, por apoyar un modelo específico de ofrecer servicios de Atención Primaria de la Salud y por no reconocer el papel de liderazgo de los médicos de familia o generales en ese entorno, es justo reconocer que clarifica perfectamente las funciones y el enfoque que debe seguir este ámbito del sistema. Aboga por abandonar la línea de la enfermedad y su curación, para abordar la idea de la prevención y el cuidado. Otorgando relativa la importancia del tratamiento médico esporádico para apoyar la labor continuada del equipo multidisciplinario. Reconoce que la Salud solo se alcanza si existe una autorresponsabilización de los ciudadanos y una estrecha colaboración entre los distintos sectores sociales y sanitarios. También señala que la Atención Primaria de la Salud es una parte integrante del sistema sanitario. No desea asumir funciones propias de la salud pública o la medicina comunitaria. Estas intervienen tanto sobre los proveedores de cuidados como en ámbitos ajenos al sistema sanitario, pero estrechamente relacionados con la Salud, como pueden ser los de la legislación alimentaria o la política educativa. La función de la Atención Primaria de la Salud es ofrecer los cuidados preventivos y curativos que le son propios, complementando y participando en las intervenciones y los programas de promoción de la Salud que le afectan. Su interés no es competir, sino colaborar con la medicina comunitaria y la salud pública.

 

  

                             En la década de los noventa el soporte que recibe la Atención Primaria de la Salud obedece más a razones objetivas que a los planeamientos ideológicos que predominaban en la década anterior. Se recomienda a los países que están reformando su Sistema de Salud que aplique la filosofía de la Atención Primaria, fundamentalmente porque este nuevo enfoque les permitirá maximizar el beneficio del gasto sanitario. El conocido trabajo de Barbara Starfield demuestra que los países que disponen de un sistema más orientado hacia la Atención Primaria obtienen mejores resultados, entendido en términos de menores costes, inferior consumo de medicamentos, más satisfacción y mejores indicadores sanitarios.

 

 

 

La Salud en la práctica clínica

  

                             La Atención primaria de la Salud pretende cubrir las necesidades primarias de la Salud de la población. Aborda tanto desde el punto curativo como preventivo las enfermedades o condiciones de Salud más frecuentes y, por tanto, que afectan a una proporción más importantes de los ciudadanos.

                             Los ocho componentes  esenciales de la Atención Primaria de la Salud son:

1)     Educación sanitaria sobre los problemas de Salud que se presenten, así como acerca de los métodos preventivos y curativos que existen para resolverlos.

2)     Promoción de buenas condiciones alimentarias y nutricionales.

3)     Provisión suficiente de agua y de medidas higiénicas básicas.

4)     Protección materno infantil, incluida la planificación familiar.

5)     Vacunación frente a las principales enfermedades infecciosas.

6)     Prevención y control de las endemias locales.

7)     Tratamiento de las enfermedades comunes.

8)     Provisión de los medicamentos esenciales.

 

                             Este enfoque nos lleva a la necesidad de concretar el término Salud. Es conocido que la OMS define la Salud “como el estado completo de bienestar físico, mental, social y no únicamente la ausencia de enfermedad”. Esta definición aporta un valioso avance conceptual, pero es totalmente inoperante para organizar servicios asistenciales. Su dimensión utópica se manifiesta al intentar aplicar el derecho a la Salud que reconocen la mayoría de los países desarrollados.

                             Observamos que las limitaciones presupuestarias, el coste de la tecnología médica y el aumento de las necesidades de cuidados de la Salud han conducido a la generalización de las actuaciones encaminadas a contener el gasto sanitario. Una de las estrategias más habituales es la de limitar la oferta de servicios. En países como España, por ejemplo, son tradicionales las restricciones en la disponibilidad de atención psiquiátrica o social, así como los recortes en la atención sanitaria.

 

 

 

Dificultades para la práctica de la prevención en la Atención Primaria de la Salud

  

                             Estos nuevos enfoques y planteamientos teóricos no se han traducido en cambios efectivos de la práctica asistencial de muchos centros. Algunas de las razones que explican la escasa implantación de las actividades preventivas y de promoción de la Salud pueden agruparse en los siguientes conceptos:

 

1)     Una relación inadecuada médico-paciente. Es fundamentalmente la falta de continuidad asistencial lo que lleva al facultativo a desatender las labores preventivas y al paciente a reducir la aceptación del consejo profesional.

2)     El trabajo aislado. El trabajo en equipo favorece la formación continuada y la introducción de nuevas actividades.

3)     La falta de tiempo. La excesiva presión asistencial y la masificación de las consultas dificultan la aplicación de actividades que no estén directamente relacionadas con la demanda de asistencia.

4)     Documentación clínica inadecuada. La integración de la prevención en la práctica asistencial requiere buenos sistemas de información, siendo especialmente útiles los programas informáticos que incluyen sistemas recordatorios y de recitación de pacientes.

5)     Falta de material adecuado. Muchas de las actividades preventivas precisan nuevos instrumentos y tecnologías.

6)     Infravaloración o rechazo de la medida preventiva. Puede ocurrir que tanto el profesional como el paciente, a causa de factores culturales, consideren exagerada o inadecuada la medida preventiva. Buen ejemplo de ello lo constituyen la negativa a reducir el consumo excesivo de alcohol o el rechazo a la suplementación de Fluor de las aguas, que se producen por razones estrictamente ideológicas.

7)     Falta de colaboración con sectores relacionados con la Salud y con los medios de comunicación social.

8)     Diversidad de recomendaciones. Es común que diferentes organismos, instituciones y sociedades profesionales proporcionen recomendaciones sobre una misma medida que difieran sustancialmente. Esto desorienta a la población y desanima a los profesionales.

9)     La falta de formación de los profesionales. El escaso efecto a corto plazo de las medidas preventivas y las lagunas formativas que existen en este campo conducen a los profesionales al escepticismo.

  

10) Falta de incentivos. La ausencia total de incentivos, incluidos los económicos, a los profesionales que les motiven a desarrollar una actitud activa ante la prevención y la promoción de la Salud. Este es un punto de enorme importancia, pues en mi opinión aquí se delimita el filo que divide a los profesionales que tienen un real interés en la Salud de la gente y los que apuntan a realizar tratamientos que los satisfagan económicamente. Es aquí donde se tendría que premiar con mejores aranceles, al profesional que realice en sus pacientes medidas preventivas concretas, que seguramente redundarán en evitar futuros y costosos tratamientos para la enfermedad. El problema es bien sabido, y es como controlar esos tratamientos preventivos, la mayoría de las veces muy difíciles de auditar. Pero este será el camino para cambiar la mentalidad de muchos de los profesionales e impulsarlos hacia la prevención, que le significará a la Obra social o Prepaga un futuro menor gasto y a los pacientes acceder al derecho a la Salud que todos tienen.

11) Por último sería analizar la continuidad en la asistencia a los servicios. En un trabajo presentado por lo Dra. Lucila Pazos Hernández y el Dr. Alberto Valente sobre “Morbilidad bucal y perfil de atención odontológica en preescolares y escolares del Area programática del Hospital Piñero”, nos revelan que entre un 50 a 60% de los examinados acudieron en los últimos seis meses al odontólogo, asimismo que el 50% acudió a su revisión periódica o tratamiento completo. Sin embargo la discontinuidad puede ocurrir en diferentes momentos del proceso y obedecer a distintas causas. Si analizamos los datos de esta encuesta, podremos decir que existe una continuidad aceptable a los servicios odontológicos, sin embargo las fallas en la continuidad del servicio implican la mayoría de las veces, fallas en la oportunidad (Intervención en este caso), ya que de haber continuidad en el tratamiento la patología sería menor, considerando que la población estaría llegando oportunamente para la intervención (Prevención o tratamiento temprano). En un sistema de oferta y demanda de servicios de Salud, la población de bajos ingresos es más probable que sufra los efectos de la discontinuidad (Incumplimiento parcial o el no tratamiento) por los gastos adicionales como son los bonos, co-pagos, etc., que cada vez son mayores en los servicios de salud de obras sociales y prepagas ya que cuando se tiene que pagar por una prestación, el servicio es poco equitativo, por la distancia que se va haciendo entre los que tienen y los que no tienen para afrontar el gasto. Por otra parte, las prestaciones cada vez más limitadas por usuario y período de tiempo en los servicios odontológicos, provocan que el tratamiento sea cada vez más prolongado, lo que favorece la deserción.

 

                             En conclusión, existe una tendencia general a reorientar los servicios de Salud hacia la Atención Primaria de la Salud, enfatizando su labor preventiva y de promoción de la Salud. El objetivo no es solo mejorar el rendimiento del sistema, sino también contribuir a contener el creciente aumento del gasto sanitario, atribuible a la tecnología médica y al aumento de la demanda de servicios. Se desean cubrir las necesidades básicas de la población, abordando prioritariamente las enfermedades o los problemas de Salud más frecuentes y que, en consecuencia, afectan a un mayor número de ciudadanos. Se aboga por un efecto multisectorial de los problemas, por la integración de la prevención en la práctica asistencial y por el enfoque multirriesgo de los mensajes de educación sanitaria. Se entiende que la atención sanitaria es poco efectiva si no existe un respaldo importante del entorno social. Todo el equipo de la Atención Primaria de la Salud, junto con los diferentes agentes de la comunidad, las escuelas y las asociaciones, han de colaborar estrechamente si se desean desarrollar programas comunitarios efectivos de atención odontológica, que logren llevar a cabo un sistema de atención de Salud, racionalmente organizado, y al que habrá que aportar los recursos humanos, físicos y financieros que estén a disposición en ese momento y en ese lugar.

 

  

 

Asistencia Odontológica. Modelos de provisión y financiación.

 

 

                             Un sistema de asistencia odontológica es un conjunto de elementos integrado por recursos humanos y financieros que trabajan dentro de una organización estructurada, regulada dentro del esquema de la política sanitaria de un país, con el objetivo de atender a las necesidades de tratamiento dental de la población y con el fin último de promover la Salud y prevenir la enfermedad oral de la comunidad a la que aquella pertenece. En este contexto, el sistema de asistencia odontológica debe mejorar la calidad de vida de la población a través de la investigación, la educación, la provisión de servicios y la promoción de acciones preventivas.

                             El sistema de asistencia odontológica está en interacción con la sociedad que provee recursos y recibe los productos que el sistema origina tras procesar, a través de su organización, los recursos que se le otorgan. La política sanitaria es el plan que asegura la llegada de los recursos al sistema y regula su utilización con el fin de que se cumplan los objetivos asignados al sistema de asistencia odontológica dentro del plan general de la política sanitaria del país.

                             Es evidente que la definición de sistema de asistencia odontológica que se ha dado responde a un ideal, pero, en realidad no todos los países tienen unos objetivos de Salud oral claramente definidos o un sistema de asistencia odontológica organizado, e incluso sucede que, teniéndolos, no hay una correspondencia entre ellos. Los objetivos de Salud oral han ido evolucionando en las sociedades desarrolladas del simple alivio del dolor a la reposición de los dientes perdidos, la conservación de los dientes mediante procedimientos reparadores y rehabilitadores, y la prevención de las enfermedades orales. Actualmente, se hace hincapié en no separar la Salud oral de la Salud general del individuo, considerando la gran importancia que la Salud oral tiene en la calidad de vida de los seres humanos. No obstante, y a pesar de los avances en la comprensión de los verdaderos objetivos de la Salud oral, la mayoría de los sistemas de atención odontológica siguen teniendo un enfoque predominantemente curativo y tecnológico, que responde en forma muy parcial a las necesidades reales de la población.

                             En su sentido más amplio, la organización de los sistemas de asistencia odontológica no se limita a la pura práctica del tratamiento odontológico y su regulación, sino que incluye actividades a nivel comunitario como la implementación de actividades relacionadas con la política de la promoción y el consumo de productos azucarados, la regulación del uso del tabaco, el etiquetado de los alimentos, la introducción y el control de los productos farmacéuticos relacionados con la prevención de enfermedades orales, la política de educación para la Salud en las escuelas, el enfoque del currículum en las facultades de odontología, la fluoración de las aguas, etc. En este contexto, médicos, nutricionistas, maestros, profesionales del medio ambiente, profesores universitarios, farmacéuticos y otros serían parte del sistema de asistencia odontológica, además de los profesionales de la odontología y los administradores del sistema de atención odontológica. El papel que pueden desarrollar todos los profesionales mencionados en la promoción de la Salud oral de la población, a través de las actividades propias de su campo de actuación, es evidente y posiblemente mayor en su conjunto que la influencia estricta que tiene la provisión de tratamiento de la enfermedad oral existente. Sin embargo, para los efectos de este capítulo, nos centraremos concretamente en los objetivos, la organización y los recursos relacionados con el tratamiento odontológico.

 

 

 

Objetivos

 

                              Los objetivos de los sistemas de atención odontológica varían mucho de unas a otras sociedades y comprenden desde la prevención de la enfermedad futura hasta el tratamiento de la enfermedad existente o el control del dolor y las urgencias dentales. La amplitud de estos objetivos está en función de la responsabilidad que el sector público asuma sobre la Salud oral de la población. La responsabilidad del sector público es, a su vez, dependiente de varios factores. Por ejemplo, hay sociedades como la estadounidense cuyas características culturales de individualismo e independencia hacen que la injerencia del sector público no sea apreciada. En los países socializados, por el contrario, la salud oral se considera un derecho del individuo que debe ser garantizado por el Estado. Otro factor de indudable influencia es la economía de cada país, que regulará la ambición de los objetivos. La cultura y la sensibilidad respecto a la importancia de la Salud oral son también determinantes, ya que en muchos casos los objetivos de los gobiernos se basan en las demandas de los ciudadanos. Si la Salud oral es un asunto de baja prioridad para la población, difícilmente el sector público se planteará objetivos amplios y costosos en materia de financiación y provisión de tratamiento odontológico.

                             Los objetivos de la política sanitaria en general, y de la Salud oral en particular, de un país son los que determinan cuáles serán los grupos prioritarios, qué tipo de tratamientos se harán, quién administrará los tratamientos y donde se administrarán. En general, cuando el objetivo es la prevención de la enfermedad, el grupo prioritario lo suelen componer  los niños. Si el objetivo es tratar la enfermedad existente, los tratamientos primados serán conservadores y rehabilitadores. En los países en vías de desarrollo el objetivo puede ser simplemente el alivio del dolor, pudiendo ser entrenado personal con formación odontológica de grado medio para que realice extracciones en zonas rurales. Los países de régimen comunista, en donde la odontología privada casi no existe, y la provisión de tratamiento corre a cargo del estado, dispondrán de clínicas estatales, distribuidas en forma equitativa, en las que se administrará el tratamiento dental a la población. Todos ellos son ejemplos de cómo la política y los objetivos sanitarios nacionales influyen sobre la organización y los recursos asignados a los sistemas de atención odontológica.

 

  

Organización

  

                             La organización describe lo que el sistema de atención hace con los recursos, es decir, la forma en que los profesionales y las instalaciones odontológicas están coordinados y controlados en el proceso de la provisión de tratamiento dental. Dentro de la organización se incluyen elementos tales como la elegilibilidad de los pacientes potenciales, la estructura del sistema y el proceso de interacción entre los pacientes y el sistema.

                             Se entiende como elegilibilidad las condiciones que debe cumplir el paciente o las barreras que debe superar para ganar acceso al sistema. Esto tiene un significado muy amplio que depende de los diferentes sistemas e incluye condiciones como tener o no seguro dental, disponer o no de dinero para pagar, tener necesidad del tipo de tratamiento que el sistema pueda cubrir, la existencia de medios de transporte para llegar a las instalaciones donde los tratamientos se administran, etc.

                             La estructuras de los sistemas de atención se refiere a las características de los proveedores y las instalaciones donde se presta la asistencia, y el grado de centralización de la coordinación y el control de aquellos. La estructura habitual para la provisión de tratamiento dental es la consulta dental independiente con uno o más dentistas, seguida por las consultas dentales públicas o comunitarias. Existen también policlínicas y servicios hospitalarios de especialistas o para pacientes que requieren cuidados especiales. Los proveedores de la asistencia odontológica suelen ser el odontólogo, el higienista dental (En países donde existe como carrera de formación profesional), con la colaboración de personal auxiliar.

                             Por lo que respecta al grado de control y coordinación estatales, éstos comprenden desde una completa centralización de la organización, con instalaciones propias del estado, personal asalariado y objetivos prefijados, hasta la desestructuración completa, con existencia únicamente de práctica privada sin ninguna coordinación estatal, aunque existen toda clase de variantes intermedias. Lo más frecuente son los modelos mixtos, en los que, por ejemplo, el sistema de provisión de tratamiento a los niños está organizado desde la administración, mientras que el de los adultos es libre; o bien hay clínicas dentales públicas en zonas de baja población y difícil acceso, mientras que el resto de la población es atendido en la práctica privada.

                             Las interacciones entre los pacientes y el sistema son una parte muy importante de la organización de éste. En este apartado cabe incluir lo que se considera la cobertura del sistema, que es el conjunto de tratamientos que el sistema está dispuesto a dar al paciente.

                             Otros elementos de interacción entre el paciente y el sistema pueden ser el requerimiento de visitas periódicas de control con una frecuencia determinada para seguir teniendo las prerrogativas que el sistema otorga, la libre elección del profesional, la libre admisión del paciente o el grado de participación del paciente en los costes del tratamiento.

 

  

Recursos

  

                             Los recursos necesarios para el funcionamiento de todos los sistemas de atención odontológica son los recursos humanos y la fuente de financiación.

                             Los profesionales de la odontología son principalmente odontólogos, higienistas, asistentes dentales, auxiliares y laboratoristas. El odontólogo es el responsable del tratamiento dental de los pacientes, ya sea por asistencia directa al paciente o por coordinación y supervisión del trabajo a realizar por el resto de los integrantes equipo de Salud bucodental. En los países donde actúa como colaborador directo del odontólogo, el higienista dental, tiene un perfil estrictamente preventivo, ya sea a través del contacto directo con el paciente administrando tratamientos preventivos (Profilaxis, aplicaciones de flúor, educación sanitaria, etc). Estas funciones en nuestro país la desarrollan los llamados agentes de Salud. Los higienistas dentales, legalmente deben trabajar bajo supervisión del odontólogo en la práctica clínica y bajo una supervisión más general en los programas comunitarios. Los laboratoristas preparan el material protésico de acuerdo a las prescripciones del odontólogo. En la mayoría de los países la ley no permite el contacto directo del técnico de laboratorio con el paciente, aunque en algunos les está permitida la provisión directa de prótesis removibles a los pacientes (Denturistas). En algunos países existe la figura del terapeuta dental, que trabaja bajo la supervisión general, pero no directa, de un odontólogo responsable dentro de programas asistenciales públicos. Estos terapeutas suelen trabajar en escuelas o en regiones apartadas y pueden proveer tratamientos preventivos y un abanico limitado de tratamientos conservadores, con frecuencia restringidos a la dentición primaria.

                             Las formas principales de financiación de provisión de tratamientos dentales son: Por pago directo del paciente, a través de seguros privados individuales o corporativos; por tasas obligatorias de seguridad social; a través de los impuestos generales pagados al estado, y por financiación directa del estado.

                              Cuando el pago no es realizado directamente por el paciente al profesional, se habla de sistemas de pagos por terceros, que pueden ser compañías de seguros privadas, la seguridad social, o el mismo estado; cuando el tercero es el estado o la seguridad social, se habla también de financiación pública. Estos fondos sirven para el reembolso y la remuneración de los profesionales y para mantener la organización de los sistemas más o menos estructurados y centralizados.

                               Los mecanismos de financiación de los sistemas, y de reembolso y remuneración de los profesionales, son las características principales, aunque no las únicas, que se utilizan para definir los distintos tipos de sistemas de atención odontológica. El mecanismo de financiación y reembolso es muy importante para conseguir los objetivos del sistema de provisión. Por ejemplo, si el objetivo del sistema es la prevención, pero los actos médicos mejor pagados son los correspondientes a tratamientos reparadores o rehabilitadores, es improbable que se consigan los fines propuestos.

 

 

Sistemas básicos

  

                             Las características principales por las que se definen los diferentes tipos de sistemas son los mecanismos de financiación y provisión. En base a estos sistemas de atención odontológica se han clasificado en sistemas privados, sistemas de seguridad social y sistemas estatales. Actualmente en Europa es más correcto hablar de sistemas de financiación y provisión privadas (Sistemas privados), sistemas de financiación pública (Seguridad social o impuestos generales) y provisión en su mayor parte privada, y antiguos sistemas de financiación y provisión estatales (Sistemas estatales).

                             La siguiente característica más utilizada para la diferenciación entre sistemas es la existencia de grupos prioritarios. Otras particularidades de interés son el lugar de trabajo de los profesionales (Clínicas privadas o públicas), el modo de remuneración de éstos (Por acto médico y precio libre, por acto médico y lista de precios preacordada, por salario, por capitación), el pago directo por el paciente o a través de terceros, la participación del paciente en el costo del tratamiento, la libre elección del profesional por el paciente y viceversa, y en algunos casos, la utilización de higienistas o asistentes dentales (Que suele considerarse una manifestación del enfoque preventivo del sistema).

                             Ningún país tiene un solo sistema de atención odontológica, sino que habitualmente hay uno predominante que coexiste con otros que imperan en menor grado.

                             Antes de pasar a la descripción de los modelos básicos de atención odontológica, se procederá ala exposición de lo que son los grupos prioritarios y las diferentes elecciones que se han hecho en varios países de acuerdo con los objetivos nacionales políticos y sanitarios.

 

 

Grupos prioritarios

                              La selección de unos grupos prioritarios como receptores de programas especiales de asistencia odontológica es una iniciativa de cada estado, que responde a los intereses políticos, a la orientación general del sistema sanitario, a problemas urgentes de salud oral y a ideales de equidad.

                             El grupo prioritario seleccionado con más frecuencia en casi todos los países son los niños y adolescentes. En general esto se debe a la presunción de que la prevención de la enfermedad y el tratamiento en edades tempranas repercutirá en mejores niveles de salud de la población en el futuro. Otros grupos prioritarios responden a una intención del Estado de eliminar o disminuir las barreras que determinados grupos pueden tener para acceder al sistema de atención odontológica existente. Estas barreras son económicas, culturales, geográficas o físicas. En ocasiones la elección de grupos prioritarios está en función de objetivos políticos ajenos a la sanidad o al principio de equidad, o bien a una tradición que se ha mantenido a lo largo del tiempo. Por ejemplo en EEUU los veteranos de guerra tienen programas especiales y, por distintos motivos, también los tienen los indios que viven en las reservas.

  

 

Sistemas de financiación privada.

 

                             El sistema privado de atención odontológica se podría considerar como un no-sistema desde el punto de vista que no está estructurado ni responde a objetivos sanitarios de carácter nacional. Los sistemas privados se caracterizan por:

 

1-      Los costos del tratamiento son asumidos totalmente por el paciente, ya sea directamente, o a través de la contratación de seguros privados. Estos seguros pueden ser a título personal, de todos los trabajadores de una empresa, de colegios profesionales, etc.

2-      La elegilibilidad del paciente potencial está determinada por la disponibilidad económica del sujeto o por el hecho de que haya adquirido una póliza de seguro.

3-      La cobertura depende esencialmente de la demanda. El paciente tiene derecho a los tratamientos que esté dispuesto a pagar o los que estén incluidos en la póliza de seguro aceptada por él.

4-      Los profesionales trabajan generalmente en consultas privadas o el clínicas pertenecientes a las compañías de aseguradoras.

5-      La remuneración más frecuente al profesional es por acto médico y precio de mercado. También puede ser por salario en el caso de profesionales contratados y por lista de precios acordada o por capitación en el caso de profesionales que trabajan con compañías aseguradoras.

6-      La presencia de grupos prioritarios es variable en los sistemas privados, pero cuando es un hecho, los grupos suelen estar compuestos por niños y adolescentes o por personas con ingresos muy bajos, y el tratamiento suele estar completamente subvencionado por el Estado.

                              Tradicionalmente, la práctica privada se ha entendido como individual de un solo dentista en su consulta, pero cada vez más se tiende a la práctica en grupo, trabajando en la misma consulta varios profesionales con la misma o distinta especialidad. La práctica privada de la odontología es la forma preferida por la mayoría de los profesionales, ya que presenta evidentes ventajas de flexibilidad horaria, instalaciones de acuerdo con las preferencias del profesional, selección del personal a cargo, independencia, etc. Sin embargo, los inconvenientes están presentes en la forma de los elevados costos fijos que se deben cubrir independientemente de las ganancias y una competencia cada vez mayor debido al aumento del número de profesionales.

                              El problema principal en la práctica privada de la odontología es que los honorarios que el profesional necesariamente debe cobrar por su trabajo no están al alcance de todos los individuos de la sociedad, mientras que los precios de una odontología de calidad tampoco se pueden descender por debajo de un cierto límite que no es alcanzable para toda la población. Así pues, aunque el tipo tradicional de práctica privada independiente implica la libre elección del profesional por parte del paciente, esto sólo es cierto dentro de los niveles socioeconómicos medios y alto de la sociedad, pero no para los grupos de menores ingresos.

                             Inicialmente en EEUU y actualmente en la mayoría de los países desarrollados se organizaron sistemas para reducir algo, y sobre todo para fraccionar, el costo de la asistencia odontológica para el paciente en forma de distintos tipos de seguros dentales o sistemas de prepago, que se describirán en el siguiente apartado.

                             Estos seguros dentales existen en los países con sistema privado de asistencia odontológica, pero son también habituales en países con sistemas de financiación pública con el fin de cubrir los tratamientos que el sistema no cubre.

 

 

Seguros dentales

                              Los seguros dentales privados son un sistema de pago por terceros en el cual el paciente, individualmente o en grupo, paga una póliza que le da derecho a un determinado abanico de tratamientos. Cuando el odontólogo realiza los tratamientos contratados recibe el pago a través de la entidad aseguradora o tercero. Así, la entidad aseguradora recibe los pagos, asume el riesgo financiero, paga los tratamientos recibidos por los pacientes y presta un servicio administrativo.

                             El problema que se plantea con los seguros dentales es que éstos contravienen casi todos los principios de riesgo asegurable. Los principios de los seguros dicen que, para ser asegurable, un riesgo tiene que ser:

 1-     Infrecuente

2-     Definible en forma precisa.

3-     De suficiente magnitud como para que constituya una pérdida o un costo importantes.

4-     De naturaleza indeseable, como son un accidente de coche o un robo.

5-     De tal naturaleza que el hecho de poseer el seguro no lleve a un mayor uso de éste.

                              Es evidente que el tratamiento dental es difícil de asegurar, ya que casi todo el mundo necesita algún tratamiento y la necesidad es frecuente en muchos casos. El costo rara vez es muy importante, comparado, por ejemplo, con los costos de hospitalización. En muchos casos el tratamiento dental es deseable, por ejemplo la estética, y desde luego el tener un seguro aumenta la utilización de los servicios.

                             Hay una diferencia fundamental entre los seguros dentales y otros seguros. En la mayoría de los seguros, todos los asegurados, pagan una cantidad relativamente pequeña en comparación con el riesgo cubierto, pero solo unos pocos utilizan el servicio. Esto es lo que permite mantener los costos.

                             En los seguros dentales la mayoría de los asegurados harán un uso regular de los servicios, por lo cual, más que de un seguro, se debería hablar de un método de prepago o de pago fraccionado y periódico por los servicios que reciben.

                             Por todo ello las compañías aseguradoras prefieren gran medida asegurar a grupos que a individuos.

                              Cuando las compañías aseguradoras se hacen cargo de asegurar el tratamiento dental de un grupo, tal como todos los trabajadores de una empresa, estudian las características generales de necesidad de tratamientos dentales del grupo, estiman la cantidad de tratamientos que es probable que se provea y los costos de administración, y fijan el costo periódico de la póliza de seguros. En grupos es relativamente fácil estimar la utilización y se elimina el problema de la selección negativa, es decir, que solo tomen el seguro las personas con muchas necesidades de tratamientos por cubrir. En un grupo habrá asegurados que nunca utilizarán los servicios, que compensarán por los que utilicen más que la media, y el riesgo será asumido por la compañía aseguradora. Sin embargo, en lo que se refiere a pacientes individuales, es mucho más difícil calcular el uso que se va a hacer del seguro y las pólizas suelen ser mucho más caras, o bien el seguro solo cubre un abanico muy limitado de prestaciones o acuerda un tope de prestaciones mensuales. En algunos casos la compañía aseguradora exige que el paciente esté libre de necesidades de tratamiento antes de contratar la póliza o establece un período de carencia durante el cual el paciente paga, pero no puede hacer uso de los servicios.

                             Un problema generalizado en los seguros privados es que los tratamientos preventivos no suelen estar contemplados o el pago por ellos es muy reducido. Esto es comprensible, pues las compañías de seguros priman los tratamientos que se pueden comprobar que han sido realizados y que no todo el mundo necesita en forma habitual. Sin embargo, estimula la práctica intervensionista y en algunos casos es incluso causa de sobretratamiento, entendiendo por tal la realización de tratamientos innecesarios o más complicados y costosos de lo que la enfermedad del paciente requiere. Además, como el profesional no es adecuadamente compensado por los tratamientos preventivos y de promoción de la Salud, es también comprensible que no los realice o los haga de forma rápida y esporádica, con lo cual los pacientes continúan presentando nueva patología, con el consiguiente aumento del gasto para la compañía aseguradora que repercutirá en un aumento del precio de las pólizas o lo tendrá que asumir la compañía.

                             En cuanto al profesional de la odontología que acuerda sus servicios con una aseguradora, existen muchas modalidades de contrato. En algunos casos la propia compañía de seguros tiene su clínica y el profesional puede estar remunerado por salario, pero lo más frecuente es el contrato con odontólogos o clínicas privadas. El pago de la compañía aseguradora al profesional puede ser por acto médico según las tarifas habituales del profesional (Muy infrecuente), con un descuento especial para los asegurados sobre dichas tarifas, o según una tabla de precios marcada por la compañía y aceptada por el profesional.                                             

                             El odontólogo puede cobrar directamente del paciente, que luego es reembolsado, o de la compañía aseguradora.

                             En general, la elección del profesional para los pacientes que tienen un seguro privado no es libre, ya que se deben acotar a los profesionales que han acordado sus servicios con la compañía, y con frecuencia la aceptación del paciente por el profesional tampoco lo es, pues el odontólogo tal vez tenga que comprometerse a aceptar todos los pacientes asegurados.

                             En todas las modalidades descriptas el paciente paga una cantidad periódica a la compañía aseguradora y ésta se compromete a cubrir los tratamientos acordados, con lo cual, de alguna forma, la aseguradora asume el riesgo de contratar por un precio fijo unos tratamientos cuyo costo es desconocido en principio. Las compañías de seguro han ideado diversas formas de obviar el riesgo, a pesar de que la aceptación del riesgo es la razón de ser de los seguros.

                             Una situación bastante frecuente (En países como España), es que la póliza sólo permita al paciente un abanico limitado de tratamientos libre de cargo y que el resto lo deba pagar de su bolsillo, generalmente según una lista de precios que la compañía impone al profesional que acuerda sus servicios con ella. La compañía de seguros paga al profesional una cantidad fija periódica, que es una parte de la póliza abonada por el paciente a cambio de que el profesional realice los procedimientos que la compañía ofrece libres de cargo para el paciente (Habitualmente consulta, limpiezas, extracciones, radiografías, etc) y los restantes tratamientos los paga el paciente a unos valores generalmente inferiores a las tarifas habituales. Es evidente que en este caso el riesgo que asume la compañía es nulo.

                             Otro método de trasladar el riesgo de la compañía aseguradora al profesional es el pago por capitación. Este método consiste en pagar al profesional una cantidad fija anual a cambio de la cual debe cubrir las necesidades de tratamiento del paciente.

                             Se supone que el odontólogo perderá dinero al principio, pero que a partir de que las necesidades del paciente estén cubiertas recuperará su inversión al seguir cobrando mientras trata al paciente de forma preventiva para evitar una nueva enfermedad. Este sistema encierra un peligro para el paciente en el sentido de que el dentista puede tener la tentación de no tratar, o tratar de forma más barata, la enfermedad del asegurado. Por otra parte, el profesional se ve obligado a asumir el riesgo de contratar a un precio fijo unos servicios de costo desconocido, así como el peligro de que el paciente se dé de baja del seguro una vez que sus necesidades estén satisfechas.

                              En la práctica privada este sistema solo tiene sentido para seguros en grupo, de tal forma que el profesional que se le asigne y se le pague la capitación de un determinado número de asegurados, cuya utilización y necesidad de servicios será variable, y no se puedan dar de baja individualmente cuando ya no precisen tratamiento. Otro caso en el que este tipo de pago por capitación es el ideal para el paciente y el profesional es el de los niños, ya que sus necesidades no suelen ser muy grandes y una actuación preventiva por parte del odontólogo beneficiaría a ambos.

 

 

Sistemas de financiación pública y provisión principalmente privada

 

                              Son aquellos en el que el tratamiento dental está financiado por fondos públicos, pero la mayor parte del tratamiento lo proveen los odontólogos privados. En el clásico esquema de seguridad social los fondos por el pago del gasto sanitario provienen de contribuciones pagadas por los trabajadores y los empresarios, así como por los trabajadores autónomos. En la mayoría de los casos estos fondos son suplementados con los impuestos generales y en algunos países provienen enteramente de éstos. Las características de estos sistemas son las siguientes:

 

1-        Los costos del tratamiento están cubiertos en su mayor parte con fondos colectivos. Suele haber una participación del paciente en los costos, que no se aplica a los grupos prioritarios. La frecuencia de los seguros privados depende de la proporción de la población no asegurada, del grado de participación del paciente en los costos y del abanico de tratamientos cubierto.

2-        La elegilibilidad suele englobar a toda o casi toda la población en la mayor parte de los sistemas, aunque en algunos se limita a empleados y sus dependientes o no cubre los grupos de población con ingresos elevados.

3-        La cobertura depende de los sistemas. En general el tratamiento conservador está incluido en todos los sistemas, así como la cirugía, las extracciones y los tratamientos preventivos y periodontales. La ortodoncia, las prótesis removibles y completas están subvencionadas en la mayoría de ellos y la prótesis fija sólo en algunos.

4-        Los profesionales suelen trabajar en consultorios privados, pero habitualmente existen en algunos sistemas clínicas públicas para grupos especiales.

5-        La remuneración más frecuente al profesional es por acto médico según las tarifas acordadas periódicamente entre los representantes de la profesión y los administradores del sistema. Hay países que permiten al profesional cobrar honorarios libres al paciente, pero el sistema sólo cubrirá los costos de acuerdo con una tabla de precios, y el paciente paga la diferencia. El profesional puede recibir el pago de sus servicios directamente del paciente, que luego es reembolsado, o bien recibir del paciente su participación en el costo y el resto le es retribuido por la administración. Algunos sistemas tienen un pago por acto médico para adultos y por capitación para niños. Aunque la mayoría de la provisión es privada, en algunos sistemas hay también profesionales asalariados en las clínicas del sistema público.

                              En los países con un sistema predominante de financiación pública y provisión privada los pacientes tienen una amplia libertad de elección del profesional, ya que casi todos los odontólogos participan en el sistema.

                             En general estos sistemas favorecen el enfoque intervensionista de la práctica odontológica y estimulan de alguna manera el sobretratamiento y la práctica de los procedimientos mejor retribuidos. En algunos casos los objetivos del sistema se reflejan claramente en los aranceles por las distintas actividades, por ejemplo, cuando los honorarios por procedimientos preventivos están equiparados a los conservadores.

 

Sistemas estatales

  

                             El sistema estatal es característico de los países de régimen comunista y era el más generalizado en los países del Este de Europa, aunque en los últimos años los sucesos políticos han provocado grandes cambios. Las características de los sistemas de financiación y provisión estatal son:

 

1-      Los costos del tratamiento son asumidos por el estado en su totalidad o casi, con algún pequeño pago del paciente en algunos tratamientos más costosos como las prótesis, que actúa como mecanismo moderador de la demanda indiscriminada.

2-      Toda la población tiene derecho a recibir tratamiento dentro del sistema.

3-      Todos los tratamientos están cubiertos dentro de los límites de las restricciones económicas impuestas por el estado.

4-      Los profesionales son empleados públicos asalariados, que trabajan en consultorios pertenecientes al estado, cuya localización está planificada para garantizar la disponibilidad de los servicios para todos los ciudadanos. En algunos países con sistema estatal se permite algo de práctica privada.

5-      La remuneración más frecuente al profesional es por salario.

6-      Suele haber grupos prioritarios, principalmente niños, que reciben controles y tratamiento preventivo con independencia de la demanda.

 

Factores que determinan la utilización de los servicios odontológicos

  

                             Es evidente que, para que cualquier sistema de atención odontológica pueda mostrar su capacidad de atender la necesidades de la población, es necesario que los servicios sean utilizados por ésta. Los factores que determinan la utilización son variables en los distintos sistemas y están en función de las necesidades percibidas por los pacientes y el acceso a los servicios dentales, lo cual se traducirá en la demanda efectiva de tratamiento que producirá, a su vez, la utilización de los servicios.

                             La necesidad de tratamiento dental suele entenderse como el tipo y la cantidad de tratamiento dental que los expertos consideran que deben ser consumidos en un período de tiempo por la población para llegar al estado de Salud oral. En este contexto se considera que tanto la necesidad de tratamiento como el estado de Salud oral son determinados profesionalmente. No obstante, puede haber amplias diferencias entre la necesidad de tratamiento determinada profesionalmente y lo que individuos o grupos de población perciben como necesidad de tratamiento, del mismo modo que la Salud oral no significa lo mismo para el profesional que para el individuo.

                             La demanda del tratamiento dental es la expresión del deseo del paciente o del público de recibir tratamiento dental de acuerdo con sus necesidades percibidas. Esta demanda puede ser sólo potencial si existe el deseo de recibir tratamiento, pero éste no se satisface por problemas que pueden ser de acceso a los servicios dentales (Falta de clínicas dentales, falta de dinero para pagar servicios, problemas de movilidad del paciente, etc) o de aceptabilidad de los servicios (El individuo tiene miedo, cree que el costo de los servicios es excesivo, no tiene tiempo para ir al odontólogo, etc). La demanda efectiva, es decir, la que se traduce en asistencia al profesional para recibir tratamiento, es la utilización de los servicios y se suele expresar como el porcentaje de la población que visita al dentista en un tiempo determinado, generalmente 1 año.

  

                             Diversos estudios han tratado de determinar qué factores influyen en la utilización de los servicios dentales. Algunas de las conclusiones de estos estudios son las siguientes:

 1-     Las mujeres utilizan los servicios más que los hombres, aunque estas diferencias son progresivamente menores en los países industrializados con amplia disponibilidad de servicios.

2-     En relación con la edad la utilización tiende a disminuir a mayor edad (Excepto en los niños menores de 6 años, donde suele ser muy baja), pero se ha visto que, si se considera la población dentada, esta utilización no disminuye, sino que se mantiene estable durante la vida adulta de los sujetos que conservan sus dientes.

3-     La población de nivel socioeconómico elevado utiliza más los servicios, incluso en aquellos sistemas que han eliminado la barrera del costo del tratamiento. Al parecer la utilización está asociada con el nivel de educación, aunque éste suele coincidir con el nivel socioeconómico. Estas diferencias son mucho menores entre los niños de los países que cuentan con servicios dentales estructurados para la población infantil.

4-     Las minorías suelen utilizar menos los servicios dentales, lo que se atribuye a barreras económicas y culturales.

5-     Las personas en buen estado de Salud utilizan más los servicios que las que están o se sienten enfermas. La utilización es especialmente baja entre los ancianos institucionalizados, los discapacitados y los enfermos crónicos.

6-     La utilización de servicios suele ser inferior en las zonas rurales, lo cual se atribuye a la menor disponibilidad de servicios. Esta diferencia no se observa en los países industrializados, posiblemente porque la disponibilidad de profesionales es suficiente, incluso en áreas rurales.

7-     El costo es una barrera para la utilización del tratamiento, en especial en los países con sistema privado de provisión de servicios.

8-     Los individuos que disponen de seguro dental utilizan más los servicios que los que no lo tienen, y la utilización aumenta al disminuir la participación del paciente en el gasto odontológico directo.

9-     La necesidad de tratamiento dental percibida por el paciente es uno de los mayores determinantes de la utilización de los servicios.

10- La importancia social que el individuo concede a la Salud oral y el hecho de que sea culturalmente apropiado acudir al odontólogo regularmente son determinantes de la utilización de los servicios dentales.

 

 

Influencia de los sistemas de asistencia odontológica en la cobertura de necesidades de tratamiento y la Salud oral de la población

 

                              La hipótesis de que la cobertura de las necesidades de tratamiento y la Salud oral de una población están en relación directa con la calidad y cantidad de la asistencia odontológica a su alcance, y en relación inversa al costo directo para el usuario, han sido la base de la organización de los diversos sistemas desarrollados en los países occidentales en un intento por servir adecuadamente a sus ciudadanos en el campo de la atención odontológica. Sin embargo, el crecimiento incesante de los costos sanitarios ha obligado en las últimas décadas a replantear la política sanitaria en muchos países y a intentar alcanzar la máxima eficiencia de los sistemas asistenciales. En el ámbito de la asistencia odontológica se han realizado estudios a nivel internacional que comparan la Salud oral y la relación entre la necesidad de tratamiento y el tratamiento presente en los usuarios de los diversos sistemas.

                             Estos estudios son muy complejos y consideran un número extraordinario de variables relacionadas con las características de los países, los sistemas, los profesionales y los usuarios, que aquí se tratarán en forma muy resumida.

 

 

 

Estudio en Colaboración Internacional sobre Sistemas de Asistencia Odontológica

  

                             El Estudio en Colaboración Internacional sobre Sistemas de Atención Odontológica es uno de los estudios más extensos realizados para establecer una relación entre los sistemas de asistencia odontológica y la Salud oral y cobertura de necesidades de la población, y se llevó a cabo entre 1973 y 1981. Los sistemas comparados en él fueron: Sistemas privados, representados por EEUU, Canadá y Australia; sistemas privados con programas especiales subvencionados por el estado para grupos prioritarios, representados por Nueva Zelanda, Noruega e Irlanda; los sistemas de seguridad social de Japón y Alemania (Financiación pública y provisión privada), y los sistemas estatales de la antigua Alemania del Este y Polonia. Se estudiaron entre otros, los parámetros de Salud en niños y adultos (cod, CAOD, estado periodontal); la cobertura de necesidades (o/cod, O/CAOD, prótesis); las características de los usuarios: Nivel socioeconómico y cultural, percepción de la importancia de la Salud oral, y los aspectos de la administración de los servicios que se consideraban que influían en la utilización de éstos por los usuarios potenciales: Disponibilidad (Número y distribución adecuada de servicios), accesibilidad (El usuario dispone de los medios para acceder al servicio), y aceptabilidad (Evaluación por parte del individuo de que vale la pena hacer lo necesario para utilizar los servicios).

                             Se elaboraron una serie de hipótesis de trabajo que había que probar con la realización del estudio, que se resumen en que todas y cada una de las circunstancias que se citarán a continuación debían resultar en mejor de la Salud oral y mayor cobertura de necesidades:

 

1-     Mayor número de profesionales dentales (Disponibilidad).

2-     Mayor control estatal: Grupos prioritarios, programas preventivos comunitarios.

3-     Mejor distribución geográfica de los servicios (Disponibilidad).

4-     Menor costo directo al usuario (Accesibilidad).

5-     Mayor utilización de servicios dentales.

6-     Mayor aceptabilidad de los servicios (Importancia dada por el usuario a la Salud oral, ausencia de temor al tratamiento dental, etc.).

 

                             Contrariamente a lo esperado, muchas de estas hipótesis no se cumplieron o lo hicieron solo en parte.

1-       El mayor número (Disponibilidad) de profesionales no demostró tener influencia sobre el estado de Salud oral de la población. Respecto a la cobertura de necesidades, tampoco se demostró una diferencia clara, aunque, si el número de profesionales es realmente escaso con respecto a la población servida, la cobertura de necesidades se ve reducida.

2-       La existencia de programas preventivos comunitarios y control estatal sobre el tratamiento de la población infantil demostró tener una influencia muy positiva sobre la Salud oral y la cobertura de las necesidades. Sin embargo, la existencia de programas asistenciales para niños no consigue motivar a éstos para la utilización de servicios dentales cuando llegan a la edad adulta.

3-       La mejor distribución geográfica de los servicios no influye sobre la Salud oral y la cobertura de necesidades, aunque hay que considerar que todos los países estudiados contaban con unas comunicaciones buenas que permitían la movilidad de los usuarios y con servicios dentales situados a una distancia aceptable.

4-       El método de pago por los servicios dentales no está relacionado con la Salud dental ni con la cobertura de necesidades cuando se comparan los diferentes sistemas. Por ejemplo, la cobertura de necesidades era menor en los países con sistema estatal, sin costo directo para el paciente, que en los países con sistema privado. Sin embargo, dentro de un mismo sistema la disminución del costo directo aumenta la utilización de los servicios y la cobertura de las necesidades.

5-       Una mayor utilización de los servicios dentales está en relación directa con una mayor cobertura de necesidades, pero no da lugar a una mejor Salud oral.

6-       La percepción de los servicios dentales como aceptables por parte del paciente y la importancia que éste da a la Salud oral determinan un aumento apreciable de la cobertura de necesidades y en una ligera mejora de la Salud oral.

 

                               Analizando las conclusiones del Estudio en Colaboración Internacional sobre Sistemas de Asistencia Odontológica, y dentro de los límites de los países estudiados, se puede afirmar que:

 

1-             La cobertura de necesidades de tratamiento está estrechamente relacionada con la utilización de los servicios por lo que respecta al tratamiento de las caries y a la presencia de prótesis. Sin embargo, en lo que se refiere a las necesidades de tratamiento periodontal, en algunos casos una alta utilización de los servicios coexiste con una cantidad considerable de necesidades de tratamiento no cubiertas.

2-             La utilización de servicios dentales y la cobertura de necesidades dependen principalmente de la percepción de los usuarios sobre la aceptabilidad de los servicios y de la importancia dada a la Salud oral. Cuando se comparan entre sí los diferentes sistemas, se observa que el hecho de que el tratamiento esté subvencionado no siempre se traduce por una mayor utilización de los servicios ni una mayor cobertura de las necesidades (Por ejemplo, países con un sistema estatal en los que la participación del paciente en el costo es mínima, tienen peores índices de utilización y cobertura que otros con sistema privado). Sin embargo, dentro de cada sistema individualizado cuanto menor es la participación del paciente en el costo directo, mayor es la utilización y la cobertura de las necesidades. Por tanto, la disminución de los costos directos para el paciente sólo es un factor determinante de la utilización en los usuarios que perciben los servicios como aceptables y la Salud oral como algo valioso. La disponibilidad de los servicios sólo es un factor que se ha de considerar en casos extremos de escasez de profesionales o lejanía de los servicios. En resumen, para que cualquier sistema de asistencia odontológica sea efectivo en cubrir las necesidades de tratamiento de la población, es necesario motivar y educar a los usuarios potenciales para su utilización. Por otra parte, los sistemas que disponen de servicios dentales estructurados para niños son los que alcanzan la mayor cobertura de necesidades en este grupo de edad.

3-             De entre los factores estudiados, el único que favorece la Salud oral es la existencia de programas preventivos comunitarios. La utilización de los servicios dentales no previene la aparición de las enfermedades orales, aunque cubra las necesidades de tratamiento de los usuarios. La Salud oral de la población se mide por el número de dientes sin historia de enfermedad (Tratada o sin tratar) presentes en la boca en los distintos grupos de edad. En base a este parámetro, la utilización de los servicios dentales no se traduce por una mejor Salud oral de la población y no hay una relación entre los sistemas de provisión de tratamiento odontológico y la Salud oral de los usuarios, excepto en los sistemas que tienen unos objetivos preventivos bien establecidos y adecuadamente apoyados por la estructura del sistema. Así pues, sólo una política preventiva en la organización de los programas y servicios puede dar como resultado un aumento de la Salud oral de la población.

 

                             El Estudio en Colaboración Internacional sobre Sistemas de Asistencia Odontológica ha sido continuado entre 1988 y 1994 con el Estudio en Colaboración Internacional sobre Sistemas de Asistencia Odontológica II, con un enfoque distinto y la inclusión de algunos de los países anteriores y otros nuevos. Los resultados de este estudio aportarán sin duda nuevas evidencias sobre el funcionamiento de los diversos sistemas de atención odontológica.

 

 

Conclusión

                              Luego del análisis de toda la documentación volcada en esta monografía podemos concluir con que la hipótesis planteada en el prólogo es realmente posible de lograr. Quizás suene a utópico pensar que podemos lograr que todas las personas sean sanas, que no tengan nada de enfermedad en sus bocas. Pero partiendo de la base de que si bien la caries es la enfermedad crónica más extendida universalmente, es virtualmente evitable en un ciento por ciento. Pero aquí seguramente habrá que detenernos y analizar porqué es tan difícil lograr aunque sea acercarnos a la Salud. Quizás desde nuestra formación universitaria hayamos equivocado nuestro camino. Como dice siempre el Dr Hugo Rossetti, “Nos dijeron que debíamos hacernos cargo de la enfermedad de la gente y de lo que debemos hacernos cargo es de su Salud, porque si hoy no nos hacemos cargo de su salud, dentro de unos meses, quizá dentro de un año, seremos culpables de su enfermedad”. Esto es muy concreto y muy sencillo de entender, si solo sabemos encontrar enfermedad, si solo hacemos planes odontológicos donde programemos acciones de reparación, extracción y rehabilitación, nuestra acción dejará de ser efectiva apenas nuestro paciente deje nuestro consultorio o nos retiremos del lugar si es una campaña dental en extramuros. Nuestras acciones deben ser a largo plazo, a futuro. Hacer crecer en Salud a estas nuevas generaciones, que sean niños sanos, luego adultos sanos, que criarán a sus hijos de la misma forma.  “Los jóvenes dentistas de antes, con vocación comunitaria, daban arreglos y extracciones. Los de ahora, pueden hacer crecer a los niños sanos” (Dr Hugo Rossetti). Por ello analizando la documentación de este trabajo, tendremos que ver porque si como hemos visto, los tratamientos de Salud, que son efectivos y bien recibidos por nuestros pacientes no se continúan en el tiempo. Encontrar la forma de corregir esa discontinuidad que nos plantean la Dra. Pazos y el Dr. Valente. Apuntar también a incentivar económicamente a quienes realicen acciones para la Salud. Sabemos que los controles son más difíciles, pero en el tiempo es muy sencillo de ver quien mantiene sanos a sus pacientes y quien los mantiene enfermos. Pero para todo ello hay que tener el apoyo y el respaldo del estado para realizar planes de Salud. Quizás un plan de Salud también pueda fracasar, por diferentes motivos. “Pero un plan de Salud que fracasa es un éxito y un plan para la enfermedad que es exitoso, es un verdadero desastre” (Dr Hugo Rossetti). Para que la gente realmente reciba Salud, los odontólogos debemos formarnos en Salud, entender el real objetivo, y, empezar a respetar y a entender los procesos biológicos.

 

                              “El Ministerio de Salud existe para producir Salud. La gente aporta dinero de su trabajo para tener Salud. El dinero es para estar sano, entonces no se puede dejar enfermar y luego utilizar ese dinero para curar, pues no está bien y además no alcanza. El orgullo y el objetivo del gobierno es mantenerlo sano. El fracaso y la vergüenza es crear hospitales y llenarlos con enfermos o jactarse de producir un alto número de acciones para la enfermedad. Tratar las enfermedades no es producir Salud. Si bien es necesario curar los males existentes, lo ideal es que no aparezca. Para producir Salud hay que hacer educación para la Salud, cosa que los integrantes del Ministerio de Salud no sabemos hacer, pues no nos han dado formación docente y pedagógica, por eso es que no enfatizamos la importancia que ello tiene o directamente no lo hacemos y volcamos más las tareas en acciones terapéuticas y quirúrgicas. Jamás se puede llegar a la Salud de un pueblo tratando las enfermedades de un pueblo. A la Salud se llega por los caminos de la Salud” (Dr. Hugo Rossetti).

                             Como dije en un comienzo, quizás sea utópico pensar en lograr que la gente sea sana. Sé interiormente que siempre habrá enfermedad. Pero imagino cuanta menos enfermedad habría si nos pusiéramos a trabajar desde la vereda de la Salud. Parafraseando a Galeano diríamos, “......La utopía esta en el horizonte. Doy dos pasos y ella se aleja dos pasos. Camino diez pasos y ella se aleja diez pasos. No la alcanzo nunca. Sigue allá en el horizonte. ¿Para que sirve la utopía? Para eso, para caminar........”  

DR. MARCELO E. LASERNA

lasernamar@necocheanet.com.ar

 

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