CONFERENCIA

 Del Dr. Patrick HESCOT

Presidente de la UFSBD

 

El FLÚOR

 

Congreso Latinoamericano

 CORA-FOLA

6º Simposio Nacional de Prevención y Educación para la salud Bucodental

24º Congreso Internacional de la Federación Odontológica Latinoamericana FOLA-ORAL

BUENOS AIRES


La prevención de las caries : el flúor

 

 Introducción

Durante las tres últimas décadas, en la mayor parte de los países industrializados y sobre todo en Francia, la prevalencia de las caries ha registrado una importante disminución en niños y adultos jóvenes.

Si bien las causas de esta inflexión en la incidencia de las caries pueden responder a múltiples factores, la introducción de fluoruros como medida de prevención primaria es, sin duda, una de las más importantes. 

 

El flúor

Elemento químico de símbolo F, primero dentro de la familia de los halógenos, el flúor debe su fuerte reactividad a la ausencia de un electrón en un orbital cercano al núcleo, lo cual le procura un alto nivel energético. Por esta razón, es el elemento más electronegativo y raramente se encuentra en su forma gaseosa, aislada por el químico francés Henri Moissan en 1886. Su forma más estable es el estado iónico F- , al que llega sacándole un electrón a otro átomo. El flúor ocupa el doceavo lugar dentro de los elementos de la corteza terrestre y se encuentra en estado natural principalmente en tres minerales: la fluorita o spath fluor (CaF2), la criolita (AlF3,3NaF) y la fluorapatita. Es muy utilizado en la industria del aluminio como así también en la industria de la cerámica, el vidrio, la producción de materias plásticas resistentes y aislantes (Téflon©). Se lo utiliza también en el procedimiento de difusión gaseosa para la provisión de combustible a las centrales nucleares, bajo la forma de hexafluoruro de uranio (UF6), único derivado gaseoso del uranio, Henri MOISSAN recibió el premio Nobel por su descubrimiento.

Metabolismo del flúor

El ión fluoruro aportado por la alimentación se absorbe a nivel gastrointestinal en forma pasiva. Los iones fluoruro aportados por el agua bebible son los más fáciles de asimilar (86 a 97%) mientras que la ingesta de importantes cantidades de calcio, sobre todo en forma de productos lácteos, puede disminuir la absorción normal de los fluoruros en un 50% aproximadamente. Los fluoruros absorbidos se concentran en el plasma en una proporción equivalente al aporte. Se desencadena entonces un proceso de regulación tendiente a restablecer los valores normales de concentración, comprendidos entre 0,05 y 0,5 ppm.

Si el aporte fluorado es bajo y constante, la excreción urinaria es casi equivalente al aporte.

En caso de aportes importantes, sólo la mitad de los fluoruros se elimina a través de los riñones y el 30% se deposita en el esqueleto en forma de fluorapatita. Esta formación es más o menos reversible en función de la velocidad de renovación del hueso, su grado de vascularización y el aprovisionamiento en flúor. El flúor se filtra entonces a nivel de los glomérulos y es eliminado por orina. El 15% podrá acumularse en las estructuras amelares y dentinarias durante su período pre-eruptivo. La dentina secundaria, cercana a la pulpa, se ira enriqueciendo con el flúor a lo largo de toda su existencia.

El flúor existe en la leche materna en muy bajas concentraciones (5 a 10µg/l), independientemente del aporte de fluoruros a través de los alimentos. La excreción salival representa menos del 1% del flúor ingerido pero los diferentes aportes fluorados locales, transportados en forma pasiva, influyen en el tenor salival, sobre todo durante la primera hora. El tenor en flúor del fluido gingival es similar al del plasma en el mismo momento. El fuerte tenor en flúor del esmalte cervical y la placa bacteriana sin duda no deja de tener relación con este tipo de aporte.

 

Modo de acción del flúor

Durante la amelogénesis, el fluoruro sistémico del entorno del germen puede integrarse en las estructuras cristalinas del esmalte en formación. Se substituye a un ión hidroxilo, de igual forma y tamaño, y aumenta la estabilidad de la trama cristalina, volviéndola menos soluble a los ácidos.

Sin embargo, investigaciones recientes parecen demostrar que el efecto sistémico del fluoruro es menos importante de lo que se había creído y que resulta más eficaz el contacto de los iones flúor con el esmalte de los dientes ya erupcionados (efecto tópico).

Así, en 1998, Øgaard muestra que el esmalte de tiburón constituido principalmente de fluorapatita (32.000 ppm de flúor), colocado in situ en el hombre, puede desmineralizarse experimentalmente bajo la placa bacteriana. En cambio, in vitro, este mismo esmalte sumergido en una solución desmineralizante con una ínfima cantidad de fluoruro, no se desmineraliza. Asimismo, si bien los sujetos nacidos y criados en una región con agua rica en fluoruros tienen poca propensión a la formación de caries, estos mismos sujetos instalados en zonas de aguas poco fluoradas presentan los mismos riesgos que los habitantes de dichas zonas.

Si bien el flúor sistémico aporta una mejor protección del esmalte durante el período de susceptibilidad cariogénica, el aporte tópico durante la maduración post-eruptiva del esmalte es responsable del alto nivel de concentración que puede encontrarse en la superficie del esmalte. Además de su efecto bacterioestático sobre las bacterias cariogénicas, los fluoruros inhiben la glicólisis por bloqueo enzimático, reduciendo así su potencial acidogénico.

El fluoruro tópico puede inhibir la desmineralización de las lesiones incipientes pero también favorecer y consolidar la remineralización de una superficie de esmalte desmineralizada.

La fermentación de los hidratos de carbono por las bacterias de la placa dental va a provocar la liberación de iones  H+ que van a hacer bajar el pH en la superficie del diente.

En una primera etapa, la placa y la saliva van a ejercer su poder amortiguador gracias a la presencia de los iones fosfato que contienen.

De esta forma se detiene la disminución del pH. Pero si el ataque ácido se prolonga, una vez que se agotan los fosfatos disponibles en los fluidos del medio bucal, el pH alcanza el umbral crítico de 5,5 y los iones H+ se unen a los radicales fosfatos de las apatitas situadas en la superficie del esmalte, liberando el calcio. El pH cae por debajo del valor crítico y se produce así la disolución de la estructura cristalina. Es el proceso de desmineralización.

En cambio, si hay presencia de fluoruro en la interfase esmalte / medio bucal, aunque sea en baja concentración, se producirá simultáneamente la disolución de la hidroxiapatita del esmalte y la precipitación de las apatitas fluoradas (fluorapatita o hidroxifluorapatita). Si hay fluoruro en la boca, estas apatitas fluoradas se mantienen estables hasta el valor de pH crítico de 4,6. También puede producirse la formación de glóbulos de fluoruro de calcio, que constituirán un importante reservorio de fluoruros a partir del cual se podrá liberar flúor durante los períodos de disminución de pH, y desempeñarán un papel determinante durante las fases de desmineralización / remineralización.

A altas concentraciones de fluoruros en el medio bucal y en presencia de una lesión superficial, la remineralización se llevará a cabo con el aporte de fluoruros de calcio y tendrá lugar en la superficie. A concentraciones bajas pero continuas, la remineralización será más profunda, con formación de apatitas fluoradas.

Es así como puede curarse una lesión incipiente en el esmalte.

Una vez que el diente ha erupcionado, la superficie del esmalte es porosa y será el centro de intercambios iónicos con los fluidos de la cavidad bucal, sometida a una alternancia de períodos de desmineralización y reprecipitación mineral, favorecida por el fluoruro presente en el medio bucal. Gracias a esta “maduración secundaria post-eruptiva”, la concentración del fluoruro puede alcanzar de 3000 a 6000 ppm a nivel superficial, y concentraciones mucho menores a nivel de la unión amelo-dentinaria (100 ppm).

 

Los beneficios asociados al flúor

Los beneficios dentales que procura el flúor permiten una reducción en la incidencia de caries del 30 al 60% en dentición de leche, del 15 al 35% en dentición definitiva y del 40% de las caries radiculares a la edad de 75 años.

Pero esta resistencia de las superficies dentales no se adquiere en forma definitiva sino que se ve condicionada por el uso frecuente de productos fluorados a lo largo de toda la vida.

El flúor es también beneficioso para el tratamiento de la osteoporosis post-menopáusica y disminuye el riesgo de fracturas óseas.

 

Los riesgos

 La fluorosis dental es la consecuencia de un consumo exagerado de flúor durante el período de mineralización de los dientes. Se manifiesta a través de manchas blancas opacas, más o menos extensas, sobre el esmalte. Se trata de zonas de hipomineralización o de porosidades difusas sobre las que se observan pequeñas capas de esmalte hipermineralizado.  Esto acarrea una gran vulnerabilidad del esmalte, con pérdida de sustancia y posible desarrollo de coloración en los estadios más avanzados.

Puede aparecer cuando el aporte diario de flúor supera 0,1 mg/Kg. Hay disparidades en cuanto a la susceptibilidad personal de los niños, y Fejerkov y colaboradores estiman que el riesgo de fluorosis en dentición permanente aparece a partir de un aporte superior a 0,02 mgF/kg/d, una cantidad muy inferior a la dosis profiláctica óptima de 0,05mgF/Kg/d recomendada por la OMS.

La fluorosis afecta a uno o varios pares de dientes que se mineralizan durante el mismo período, con una alta prevalencia a nivel de los incisivos centrales maxilares, cuya mineralización se extiende durante un período largo y es común a muchas otras series de dientes.

Cuanto más avanzado sea el estado de la fluorosis, mayor será la cantidad de pares de dientes afectados.

Un estudio epidemiológico realizado en 1998 por la Unión Francesa para la Salud Bucodental sobre una muestra representativa de 6000 niños de 12 años muestra que la fluorosis no es un problema de salud pública en Francia.

La fluorosis afecta a los dientes de a pares. La mera presencia de una anomalía idiopática del esmalte permite el diagnóstico diferencial.

El primer grado, calificado de dudoso por el autor del informe y los diferentes especialistas que trabajaron en el estudio, y por ende no asimilable a la presencia efectiva de fluorosis, representa el 8,78% de la muestra.

Sólo el 2,75% de los niños presentaron una fluorosis efectiva de grado 2 a 4 según los criterios y el índice de Dean recomendado por la OMS.

En Francia no existen casos de grado 5 de Dean. Esta diapositiva muestra una fluorosis endémica en Jordania.

El aporte masivo de flúor durante períodos prolongados puede engendrar una fluorosis esquelética con hiperdensificación ósea, que puede a su vez llevar a alteraciones invalidantes del esqueleto y osificación de tendones y ligamentos. Estas patologías no se dan en Francia pero afectan a ciertos países con aguas fuertemente fluoradas. Es el caso de la India, donde más de treinta millones de habitantes son portadores de esta enfermedad.

Un meta-análisis llevado a cabo por el NHS Centre for Rewiews and Dissemination de la Universidad de York, en septiembre de 2000, muestra que no existe relación entre el flúor y las fracturas óseas, el cáncer, la genotoxicidad, la mortalidad infantil, la infertilidad, el déficit mental y el mal de Alzheimer.

Las recomendaciones francesas

Por iniciativa de la UFSBD, se reunió a un grupo de expertos en el marco de una Conferencia de consenso para la elaboración de recomendaciones relativas a los modos de administración del flúor en niños, en Francia.

Estas recomendaciones pueden resumirse del siguiente modo :

El flúor debe considerarse un agente profiláctico esencial. Será utilizado de diversas maneras y con diferentes posologías de acuerdo con la edad y la susceptibilidad cariogénica del niño, y estará acompañado, desde la más temprana edad, de consejos de higiene alimenticia y bucodental individual así como de visitas regulares al odontólogo.

La sal es el método comunitario al alcance de todos si el agua bebible contiene menos de 0,3 mg de flúor por litro, una vez que se ha procedido a la diversificación de la alimentación del niño.

No deben recetarse comprimidos o gotas si el agua bebible natural o mineral contiene más de 0,3 mgF/l, si el niño consume sal fluorada o si se cepilla los dientes con un dentífrico fluorado.

No se recomienda el flúor prenatal  para la mujer embarazada.

La limpieza de dientes debe efectuarse a partir de la aparición del primer diente, con una compresa húmeda.

A partir de la edad de 2-3 años, se debe enseñar un método de cepillado específico, adaptado a la edad y sin dentífrico para evitar el riesgo de ingestión. De 3 a 6 años, se recomienda el cepillado después de cada comida con un dentífrico con baja concentración de flúor (250 a 600 ppm F) en muy poca cantidad (tamaño de una arveja) y bajo la supervisión de un adulto.  A partir de los 6 años, puede utilizarse un dentífrico familiar con concentraciones de flúor comprendidas entre 1000 y 1500 ppm.

En los casos de niños con riesgo cariogénico alto, además de las recomendaciones generales, una vez realizado el balance de los diferentes aportes de flúor, se recomienda:

·        la prescripción de un suplemento fluorado a partir de la aparición del primer diente de bebé, a razón de 0,25 mg de flúor por día para edades comprendidas entre 6 meses y 3 años; 0,50 mg de flúor por día entre 3 y 6 años y 1mg por día en edades superiores a 6 años.

·        la utilización de colutorios fluorados después de los 6 años.

·        aplicaciones profesionales de gel o barniz, realizadas por el odontólogo.

 

El balance de flúor

 

La lectura de estas recomendaciones nos lleva a tomar en cuenta el balance de los diferentes productos fluorados y sus múltiples orígenes antes de proceder a su prescripción - aunque sólo sea sal de cocina- , para evitar un exceso de consumo, por falta de información o por afán de prevención.

La eventual prescripción de un suplemento fluorado estará supeditada a una evaluación de los factores de riesgo cariogénico individuales (ligados, entre otros elementos, a las condiciones socio-económicas o culturales) y los períodos de riesgo de fluorosis dental.

La UFSBD confeccionó una ficha de balance de flúor diario, en la que se enumeran en forma exhaustiva los diferentes orígenes de los fluoruros ingeridos por el niño. En función del peso del niño, esta ficha permite una evaluación precisa del grado de exposición al flúor.

 

Agua bebible

Los fluoruros están presentes en el agua. En general, su concentración es inferior a 1 mg/l en aguas superficiales pero puede alcanzar 10 mg/l en aguas profundas, que se van cargando lentamente de elementos minerales antes de alcanzar las napas acuíferas superiores.

La fluoración natural o artificial de las aguas es un fenómeno que afecta a la mayor parte de los países del mundo, como puede apreciarse en este mapa.

Aguas provenientes de aducción

Provienen de perforaciones profundas o de captaciones superficiales (ríos o lagos) y deben ser sometidas a diversos tratamientos para transformarse en agua potable.

En países templados como Francia, la concentración máxima de flúor (límite de la potabilidad) se ha fijado en 1,5 mg/l. Este valor es menor para las regiones en donde la temperatura promedio es más elevada.

En Francia, la concentración de flúor en el agua varía según los departamentos, pero el 85% de la población dispone de un agua con un tenor en flúor inferior a 0,3 mg/l. El 8,5% de los habitantes consume un agua cuyo tenor en flúor va de 0,3 a 0,7 mg/l y el 2,5% con un tenor superior a 0,7 mg/l. El 3,5% de la población no dispone de información sobre el tenor en flúor del agua. Se trata generalmente de perforaciones de poco caudal para las cuales el análisis del factor flúor no era obligatorio.

Las zonas con mayor tenor en flúor corresponden generalmente a estructuras geológicas que se formaron durante el Eoceno y a comienzos del Mioceno, durante la Era Terciaria. Esto puede apreciarse si se superpone el mapa de Francia que contiene los tenores por comuna y el mapa geológico.

 

Agua embotellada

 

Existen en Francia casi tantas marcas de agua embotellada como de quesos, con una reputación bien consolidada.

El consumo de  agua embotellada ha conocido un verdadero auge en Francia, ya que pasó de 110 litros por persona en 1996 a 135 litros en 2001. En 1997, existían 173 marcas de agua embotellada, con gas y sin gas, de las cuales 74 eran aguas minerales. El interés del mercado hace que estas cifras estén en aumento permanente y se registran hoy en Francia más de 350 marcas diferentes.

La disparidad en el tenor en flúor es importante, tanto para las aguas minerales (0,02 a 6,5 mg/l para las aguas sin gas y hasta 9mg/l para las aguas con gas) como para las aguas de manantial, de las cuales sólo 5 superan 1 mg/l, siempre dentro de los límites de la potabilidad, fijados en 1,5 mg/l.

Algunas aguas con igual origen son distribuidas bajo marcas diferentes. Asimismo, otras aguas llevan un nombre genérico pero pueden provenir de diferentes fuentes según el lugar de comercialización. Por eso, es necesario leer atentamente la etiqueta para conocer el origen real y evaluar así el tenor en flúor.

A título de ejemplo, el agua de manantial comercializada con el nombre Cristaline puede contener 0,04 mgF/l ó 1,4 mgF/l en función de la región en la que es embotellada. Las etiquetas son idénticas, salvo la indicación del origen, y ambas mencionan que esa agua “es apta para la preparación de alimentos para lactantes” sin por ello señalar el parámetro flúor en el análisis mineral.

 

Biberón

Contrariamente a la lactancia con leche materna, que no procura sino un aporte ínfimo de flúor (5 a 10 µg/l), la lactancia con leche en polvo procura un aporte en flúor que varía en función del agua utilizada para la preparación de los biberones.

Teniendo en cuenta la cantidad de agua ingerida y el escaso peso de los lactantes, se recomienda no utilizar agua que contenga más de 0,2 mgF/l para los menores de 4 meses y más de 0,3 mgF/l para los mayores de 4 meses.

Es necesario advertir a los padres sobre la utilización de aguas embotelladas que garantizan en la etiqueta su consumo en lactantes, pero que pueden contener altos tenores en flúor. En efecto, la mención “apta para la preparación de alimentos para lactantes” se refiere únicamente al tenor en nitrato, que debe ser igual o inferior a 15 mg/l, pero no tiene en cuenta el tenor en flúor.

Así, un niño de 4 meses que se alimenta con cuatro biberones de 210 ml por día, preparados con un agua que tiene un tenor en flúor de 0,75 mg/l, recibe un aporte diario de 0,63 mg. Este aporte corresponde a una exposición de 0,13 mg/kg/d, que es más del doble de la norma óptima de 0,05 mg/kg/d comúnmente admitida por la OMS. En el caso de un agua con 1,4 mgF/l, como la que citamos anteriormente, el aporte por kilo se acerca a 0,24 mg, es decir, casi 5 veces más que la norma, y sin ningún tipo de suplemento por gotas o comprimidos.

 

Alimentación

El aporte de flúor a través de los alimentos es considerado bajo ya que la unión de éste con otros elementos como el calcio hace que su nivel de metabolización sea bajo. La cantidad de flúor proveniente de la alimentación se estima en promedio en 0,2 mg/d para el adulto. Esta estimación debe reducirse a la mitad para el caso de niños menores de 6 años, dado que su alimentación es diferenciada.

Generalidades

El flúor se encuentra presente en muy bajas concentraciones en los alimentos y esta cantidad varía de un alimento a otro.

Algunos pescados son ricos en flúor pero éste se concentra esencialmente en las espinas. Trautner refiere que ciertas sardinas en lata pueden llegar a contener hasta 16 mg/kg y que la carne despostada en forma mecánica es más rica en flúor en razón de la presencia de partículas de hueso. El tipo de agua de cocción influye también en el tenor en flúor de los alimentos.

 

El té puede representar un aporte nada despreciable de flúor ya que el tenor promedio de las hojas de té secas es del orden de 97 mg/kg. Esta concentración depende no sólo del tipo de té sino también del agua utilizada para su preparación y el tiempo de infusión, a razón de 0,2 a 0,4 mg de flúor por taza.

El promedio de ingesta diaria en grandes bebedores de esta infusión puede alcanzar 1 mg/d.

Finalmente, un francés no sería exhaustivo si omitiera mencionar que ciertos vinos pueden contener niveles de flúor importantes. ¡Beber con moderación, y no por el riesgo de fluorosis!

Sal de mesa

Según la reglamentación introducida en Francia en 1986 a través de un decreto basado en el modelo suizo, la sal generalmente iodada y fluorada contiene 764 mg/kg de fluoruro de potasio, es decir, el equivalente a 250 mg de flúor por kilogramo de sal.

El aporte diario de sal se evaluó en 4 gramos por día y por persona para el condimento y la cocción de alimentos. De hecho, la ingesta efectiva por día es de 1 gramo, es decir 0,25 mgF/d. El aporte de flúor a través de la sal puede estimarse en 0,12 mg por comida.

Son pocos los países que han adoptado esta medida de salud pública en lugar de la fluoración del agua bebible. Esta medida respeta sin embargo la libertad individual de consumir o no este tipo de sal y hace la cuantificación sencilla, sin riesgos de sobredosis por una cantidad excesiva difícilmente concebible. El fluoruro de potasio es estable en la sal, contrariamente a la fluoración del agua, donde el flúor es lábil.

  

Aportes medicamentosos

En 1999, Ismaïl llevó a cabo un meta-análisis sobre 24 estudios en niños que recibían un suplemento de flúor, que muestra que aquellos que tomaron comprimidos tienen dos veces más fluorosis (de grado 1 o 2 según el índice de Thylstrup y Fejerskov) que los otros. Es por eso que las preparaciones medicamentosas deben utilizarse únicamente en sujetos con riesgo cariogénico elevado.

La ingesta de flúor es muchas veces paralela a la de vitamina D, y la reciente aparición en el mercado de una asociación de las dos moléculas la ha convertido en una prescripción de preferencia para numerosos pediatras en Francia.

Estas preparaciones en forma de gotas deben reservarse para los niños pequeños, evitando su mezcla con bebidas lácteas que pueden quelatar los iones flúor y modificar su absorción.

Los comprimidos se utilizan a partir de la aparición de los primeros dientes de leche, fraccionando la toma de manera de aumentar la duración del contacto con los dientes y potenciar así su efecto tópico.

El metabolismo del flúor puede ser modificado por el entorno de la ingesta. La ingesta de fluoruro en ayunas alcanza rápidamente una absorción del 100%, comparable a una inyección intravenosa de flúor. En cambio, para la misma dosis asimilada con un vaso de leche, la absorción disminuye al 70% y puede reducirse incluso hasta el 60% en caso de ingesta acompañada de un desayuno rico en calcio.

 

Dentífricos

Numerosos estudios realizados antes de la generalización de los dentífricos fluorados han mostrado que no es posible establecer una relación entre el mantenimiento de una buena higiene bucal por simple cepillado dental regular y la incidencia de caries. Cuando el cepillado se realiza con un dentífrico fluorado, la capacidad de protección alcanza un 20 a 30%, con un efecto acumulativo.

 

Los complejos fluorados 

Diferentes derivados fluorados pueden entrar en la composición de una pasta dentífrica fluorada. El flúor mineral o inorgánico fue el primero en utilizarse, sobre todo el fluoruro de sodio y el monofluorfosfato de sodio. Este último es el más utilizado a nivel mundial en razón de su extrema flexibilidad de utilización y la ausencia de reacción frente a agentes abrasivos incompatibles con el flúor ionizado. NaF y NaMFP también se utilizan simultáneamente en los dentífricos bi-fluorados. El fluoruro de estaño posee, además de propiedades carioestáticas, un efecto antibacterial gracias al estaño.

 

Dentro de los fluoruros orgánicos, los fluoruros de aminas (Olafluor) disponen de propiedades de tensión superficial que presentan una fuerte afinidad par la superficie del esmalte. También se ionizan como el flúor inorgánico, liberando iones fluorados. El Fluorinol no posee estas propiedades tensioactivas pero tiene un fluoruro unido en forma iónica al resto de la molécula. Es particularmente activo en la hipersensibilidad dentinaria.

 

La concentración de flúor en los dentífricos

Si bien es cierto que el tipo de complejo fluorado es importante, el único flúor disponible en los dentífricos es el flúor ionizado F- . A menudo es necesario efectuar una conversión de la concentración de fluoruros en relación con la masa molar de los diferentes constituyentes y traducirla en concentración de fluoruros libres en partes por millón.

Según la dosis de flúor presente en los dentífricos, la legislación los clasifica en dentífricos cosméticos (<1500 ppm) de venta libre y dentífricos con AMM (>1500 ppm), disponibles únicamente en farmacias. Los dentífricos para niños contienen habitualmente entre 250 y 600 ppm, a fin de evitar una ingesta demasiado importante.

1000 ppm de flúor corresponden a 0,1% de ión flúor, es decir, 1 mg F/g de pasta. Está ampliamente admitido que un centímetro de pasta corresponde a un gramo de dentífrico. Así, un centímetro de pasta a 1000 ppm equivale a 4 comprimidos de flúor de 0,25 mg.

La dosis de fluoruro, la cantidad de fluoruro absorbido sobre el abrasivo, el tiempo de almacenamiento del dentífrico, la cantidad de pasta utilizada en el cepillo, la técnica de cepillado, con o sin enjuague, el tiempo transcurrido entre el cepillado y la ingesta de alimentos influyen sobre la cantidad de fluoruro presente en la saliva.

 

La ingesta en el niño

Muchos factores influyen sobre la cantidad de dentífrico utilizada e ingerida. Entre estos, cabe señalar la longitud de la cabeza del cepillo de dientes, el diámetro del orificio del tubo, el gusto agradable del dentífrico, la supervisión de los padres, y ante todo, la aptitud del niño para escupir.

Numerosos estudios han intentado evaluar la cantidad de dentífrico que ingiere el niño22. Los resultados difieren según los trabajos y las metodologías utilizadas, pero se admite que un niño de 2-3 años traga más de la mitad del dentífrico depositado en el cepillo. A los 4 años, ingiere el 40%; a los 5 años, casi un tercio; a los 6-7, un cuarto. La proporción de dentífrico ingerido disminuye significativamente con la edad y a partir de los 10 años el problema ya no se plantea. Según un estudio de Simard y colaboradores, los niños que no se enjuagan absorben aproximadamente un 75% más que los que sí lo hacen.

 

 

Las otras fuentes de flúor

Los chicles fluorados pueden representar un aporte sistémico nada despreciable si son utilizados varias veces por día y en forma regular. Hasta ahora en Francia no existía más que un solo chicle fluorado sin azúcar que se vendía en farmacias, pero la legislación europea autoriza actualmente la comercialización de este tipo de productos con una concentración máxima de 125 mg/F por gragea.

 

Los colutorios fluorados pueden constituir un medio eficaz de prevención de caries pero pueden también ser responsables de una importante ingesta de flúor.

Es por esta razón que se los desaconseja en niños en edad pre-escolar. De ser necesario, pueden recetarse enjuagues fluorados con ayuda de colutorios fluorados. Utilizados en concentraciones de 0,05% de NaF para los enjuagues diarios o de 0,2% para los enjuagues semanales, tienen en general un pH ácido que favorece su eficacia. Constituyen un medio eficaz para los sujetos de riesgo (25 a 30% de disminución de la incidencia de caries) pero no deben administrarse antes de los 6 años. Wei estima que en niños de 3 a 5 años que utilizan una solución de enjuague con baja concentración de flúor (0,05% NaF) la ingesta de flúor equivale a 0,25 -  0,41 mg de fluoruro.

Lo mismo ocurre con la utilización de los geles de fluoruro de sodio aplicados en forma ambulatoria mediante férulas termoformadas. Estos geles, sin embargo, se aplican mucho en adultos, sobre todo para la prevención de caries post-radioterapia.

La enumeración de los aportes permite así cuantificar el flúor ingerido y determinar si esta ingesta es excesiva o suficiente, en función del peso del niño. Recordemos que la dosis profiláctica óptima recomendada por la OMS es de 0,05 mg/kg/d.

Dentro de la UFSBD, desarrollamos un programa informático que les permite a los profesionales efectuar este balance en forma automática y rápida, a partir de una base de datos que reúne información sobre aguas embotelladas y no embotelladas y dentífricos.

 

Determinación del riesgo individual

La encuesta realizada por la UFSBD en 1998 demostró          que un tercio de los niños de 12 años examinados acumulaban alrededor del 80% de los problemas asociados con las caries. Esta emergencia de pacientes de riesgo cariogénico elevado, que no es característica de Francia, debe llevarnos a diagnosticar este riesgo en forma más precisa, para adaptar consiguientemente los consejos de higiene bucal y alimenticia, la terapia fluorada y el sellado de fosas y fisuras.

Generalmente, la determinación del riesgo puede incluir el estudio de factores etiológicos a través de tests bacteriológicos y tests de factores de riesgo internos (poder amortiguador de la saliva, respuesta inmunológica), pero nuestra primera acción frente a una población de nivel socio-económico bajo será realizar un diagnóstico simple y rápido, sin análisis costosos que no estarían en condiciones de asumir económicamente.

La propuesta de Axelsson, según la cual un criterio al menos es suficiente para identificar un niño de riesgo, responde perfectamente a este planteo:

·        Alta prevalencia de caries (caries dentinarias y/ o obturaciones)

·        Alta incidencia de caries (más de 2 nuevas caries dentinarias por año)

·        Indicadores de riesgo externo y factores de riesgo previsible

-         alta frecuencia de consumo de productos azucarados

-         malos hábitos de alimentación (comidas irregulares, malnutrición establecida)

-         nivel socio-económico familiar bajo o muy bajo

·        Factores culturales de riesgo

-         Muy bajo nivel de higiene bucodental del niño, sin asistencia de padres o hermanos

-         Hábitos irregulares de utilización de cuidados dentales en el niño y sus  hermanos

-         Cuidados dentales preventivos y profilácticos inexistentes en el niño y sus hermanos

 

El árbol de decisión a la hora de la prescripción

Una vez establecido el pronóstico del riesgo cariogénico, la decisión será tomada en función de dos ítems diferentes:  la edad del niño (y su corolario en peso, que habrá que considerar para los niños con poca masa corporal) y el tenor en flúor del agua bebible. El balance de flúor permitirá aconsejar o no la utilización de la sal fluorada y ajustar la necesidad de un suplemento en los sujetos de riesgo.

La UFSBD confeccionó una pequeña regla de ayuda a la decisión en la que figuran estas diferentes posibilidades.

Si bien es menos precisa que el balance de flúor, esta regla le permite al profesional orientarse en su decisión.

Leverett y Adair mostraron que aún cuando no exista la barrera placentaria, la ingesta de flúor en la mujer embarazada no registra efectos beneficiosos sobre los dientes de leche del bebé. Este estudio se realizó sobre 1400 parturientas divididas en dos grupos, uno de los cuales recibió 1 mg de flúor por día y el otro placebo, durante 6 meses del embarazo.

Después de tres años, el estudio de las caries no muestra diferencias significativas en la cantidad de niños indemnes (92% flúor versus 91% placebo).  

El suplemento fluorado en la mujer en etapa de lactancia resulta igualmente inútil ya que no se registra aumento de la concentración de flúor en la leche materna a partir de la ingesta de flúor por parte de la madre.

En razón del escaso peso y la elevada necesidad hídrica (120 a 180 ml/kg/j) del niño durante los primeros meses de vida, se aconseja no utilizar agua con un tenor superior a 0,2 mgF/l para la preparación de biberones antes de los 4 meses. A partir de esta edad, el tenor puede llegar a 0,3 mg F/l.

Si bien raramente se utiliza el agua de red como bebida corriente durante los primeros años de vida, se debe evitar su utilización antes de los tres años si su tenor en flúor es de 0,3 a 0,7 mg F/l, y antes de los seis años si el agua tiene más de 0,7 mgF/l.

El dentífrico no debe utilizarse antes de los 3 años de edad; de los 3 a los 6 años ser recomienda su uso en cantidad restringida y bajo la supervisión de los padres. A partir de los 6 años, es conveniente utilizar el dentífrico familiar.

Para los niños con riesgo cariogénico alto, se propone un suplemento en comprimidos, siempre teniendo en cuenta las otras fuentes de flúor (agua y sal). Es aconsejable fraccionar el aporte complementario en varias tomas para potenciar el efecto tópico de los comprimidos.

 

El Flúor en el consultorio odontológico

El flúor también tiene su lugar en el consultorio odontológico bajo diferentes modalidades

Las aplicaciones profesionales de geles de fluoruro a altas concentraciones (flúor fosfato acidulado a 12300 ppmF, gel de fluoruro de sodio neutro a 20000 ppmF) por medio de cubetas colocadas en la boca durante 4 minutos, requieren una estricta supervisión por parte del profesional para reducir la ingesta (posición sentada, aspiración quirúrgica).

Los geles fluorados de autoaplicación, con un nivel de concentración más bajo, (flúor fosfato acidulado a 5000 ppmF, gel de fluoruro de sodio y bifluoruro de amonio a 10000 ppmF, gel de fluoruro estañoso a 1000 ppmF) requieren la confección de férulas termoformadas. Se recomiendan para el caso de lesiones activas no cavitarias (white spot) a razón de 2 aplicaciones semanales. Estos dos procedimientos no deben aplicarse antes de la edad de 6 años.

De más reciente aparición, los barnices ofrecen una profilaxis de larga duración.

Forman una capa protectora espesa y homogénea de fluoruro de sodio en la superficie dental, insoluble a pH neutro durante alrededor de 6 meses. La disminución del pH de la saliva provoca la liberación de iones flúor y calcio de la capa de barniz. Los iones flúor pueden entonces formar fluorapatitas más estables en la capa superficial del esmalte. También reducen la formación de la placa.

Su utilización es sencilla: con ayuda de un pincel o un hilo dental impregnado para los espacios interdentales. Su efecto remanente permite una periodicidad de aplicación de 4 a 6 meses según los autores.

Pueden utilizarse en sujetos con riesgo cariogénico alto, incluso en niños jóvenes, por su bajo riesgo de ingestión. Permiten la remineralización de las caries del esmalte sin pérdida de sustancia.

Resultan particularmente interesantes en el tratamiento post-eruptivo de dientes inmaduros cuando aún no es posible la colocación de selladores. Constituyen un tratamiento recomendable para las sensibilidades de cuello y raíces desnudas y son muy útiles como protección alrededor de los brackets en los tratamientos de ortodoncia.

Los materiales de obturación como los ionómeros de vidrio tradicionales o modificados, los composit, los compómeros y los ORMOCERs liberan cantidades variables de flúor después de su colocación.

La duración de la liberación del flúor es limitada y el radio de acción es pequeño. Sin embargo, pueden actuar como reservorios de flúor y recargarse a partir de los dentífricos habituales.

 

Conclusión

El flúor sigue siendo un vector esencial en la profilaxis de la caries, pero la evolución de los conocimientos y la salud dental de las poblaciones debe incitarnos a modificar nuestros hábitos de prescripción:

-         La sal fluorada, adoptada en Francia como medida de salud pública desde hace 15 años, sigue siendo el vector más elegido para la mayor parte de la población, de todas las edades, a un costo bajo. Lo mismo ocurre con la fluoración artificial del agua, siempre y cuando se tengan en cuenta los aportes asociados y el consiguiente riesgo de sobredosis.

-         A partir de los 3 años de edad, el cepillado pluri-diario, asociado a un dentífrico fluorado adaptado, ofrece capacidades de protección importantes gracias a su aporte tópico.

-         El aporte sistémico por medio de suplementos sigue siendo actual pero se reserva a los niños con riesgo cariogénico elevado previa confección de un balance de flúor detallado. Estos suplementos fluorados, adaptados según el peso y las otras fuentes de flúor, permiten jugar sobre el efecto sistémico de los fluoruros a nivel de los dientes en formación (si bien éste no es el mayor efecto reconocido) y sobre el aumento del efecto local a nivel de los dientes recién erupcionados.

-         Pueden tomarse medidas de prevención complementarias (soluciones fluoradas, geles, barnices) para el caso de niños que presenten un importante riesgo de desarrollo de caries desde la erupción de los primeros dientes permanentes.

Durante mucho tiempo, el flúor estuvo únicamente asociado a los niños. Hoy sabemos que resulta beneficioso en todas las edades de la vida y no debemos olvidarlo en un mundo en el que el aumento de la longevidad modifica nuestros tratamientos profilácticos.

Sea como fuere, el flúor nunca será una vacuna. Se inscribe en una perspectiva de salud global en la cual el odontólogo ocupa el centro del sistema junto con los otros profesionales de la salud. La prescripción fluorada es uno de los elementos con los que contamos en nuestro arsenal terapéutico, pero no se lo puede disociar de los consejos de higiene oral y alimenticia personalizados.

En el marco de un verdadero contrato de salud, el papel del profesional consiste no sólo en ocuparse del paciente en forma preventiva o curativa sino también en conducir a este último hacia un proceso de responsabilización personal.

 

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